Sezione 1
PRODUTTORE DETENTORE:
ragione sociale dell'impresa, ubicazione della sede legale, codice fiscale della società
DESTINATARIO:
Ansa Termoplastici srl - via Nazionale 66 Sovere BG
Codice fiscale 00373230168, Comunicazione del 28/12/2007 Prot. 160/08
PRODUTTORE DETENTORE:
indirizzo dell'impianto di partenza se diverso dalla sede legale
*TRASPORTATORE:
 Ansa Termoplastici srl, via Mura 7 Vigano San Martino BG
Codice fiscale 00373230168 - Autorizzazione MI001435S del 04/09/06
DATA EMISSIONE FORMULARIO:
cioè di compilazione, di ogni singolo formulario. La data deve essere uguale su tutte quattro le copie del documento, ma può essere antecedente alla data di movimentazione del rifiuto
* se il trasporto viene effettuato con nostri mezzi

Sezione 2
Eventuali annotazioni es: conto visione, vendita, cessione gratuita

Sezione 3
CODICE EUROPEO: se in pezzi 07 02 13; se limatura o macinato 12 01 05.
DESCRIZIONE: rifiuti plastici in pezzi o limatura e trucioli macinato
solido non polverulento; numero colli; recupero cod R 03; peso indicativo, barrare "peso da verificare a destino"
trasporto non sottoposto a normativa adr

Sezione 5
firma del produttore/detentore; firma autista; nome cognome autista; targa automezzo;
data e ora